是否单身家庭

□是

□否

家庭类别

□1、本市中低收入住房困难家庭

□2、新就业大中专毕业生

□3、外来务工人员

申请人（申请总人数      人）

与主申请人关系

姓名

性别

年龄

身份证号码

工作单位或

居委会

婚姻

状况

户口所

在地

年收入

本人

现住房情况

房屋坐落

产权人

承租人

房屋性质

建筑面积

（㎡）

主申请人与

产权人关系

家庭年总

收入（元）

家庭人均年

收入（元）

是否拥有商业、仓储、办公等用房或者申请前五年内转移上述用房

□ 是

□ 否

现自有住房建

筑面积（㎡）①

申请前三年内转

移住房所有权建

筑面积（㎡）②

家庭人均自有住房

建筑面积（㎡）

（①+②）÷申请总人数

前配偶信息

姓名

身份证号码

离异/去世时间

备注

申请人婚姻状况变化多次，此处不能全部填写的，应另行提供情况说明。

承诺

本人承诺所提供的家庭成员及房产、收入、财产、婚姻等情况真实有效，同意审核部门向金融、社保、公积金、房地产、公安等部门查询本人及共同申请人存款、证券、社保、公积金、房地产、车辆等家庭财产经济状况。本人严格遵守公共租赁住房保障政策规定，如隐瞒、虚报、谎报、伪造有关情况，或者在审核、轮候、保障期间家庭人口、房产、收入、财产等情况发生变化不符合申请条件的，可立即取消本人及共同申请人的申请资格。并承诺本人所提供的联系电话真实有效，若因本人提供的电话有误或有变化而不及时向审核部门申报导致无法通知的，本人愿意承担由此造成的全部责任。

主申请人：                     共同申请人：                                   年     月     日

注：1、婚姻状况分别有：未婚、已婚(即初婚）、再婚、丧偶、离异，其中属于再婚、丧偶、离异的，需在“婚姻状况变化情况”栏注明原配偶姓名、身份证号等信息并提供原婚姻登记证明材料；

2、房屋性质分别有：商品房、房改房、限价普通商品住房、经济适用住房(集资房)、公共租赁住房、公有住房（直管公房）、市场运作房、拆迁安置房、自建房、无证自建房、其它。

 户口本所在地镇政府复核意见

经复核，该申请家庭已通过初审，并经民政部门核定家庭收入和财产符合公共租赁住房申请条件规定，申请家庭无自有住房（单身家庭填写：父母住房家庭人均住房建筑面积为     平方米），属于第    类申请家庭，符合申请公共租赁住房条件，拟同意该申请家庭申请一套公共租赁住房。

经办人：           （单位盖章）

联系电话：          年  月  日

县民政部门复核意见

家庭收入状况核对：

经核对，该申请家庭人均年收入为      

           元，属于下列第     类家庭。

1. 城镇居民最低生活保障家庭；

2.低收入家庭；

3.非低收入家庭；

  4.其他：                。

经办人：              年   月   日

联系电话：             

家庭成员婚姻状况核对：

经核对，该申请家庭申报婚姻状况：

□属实    

□不属实，申请人         

      婚姻状况为               

   □其他：                    

经办人：     

                   （单位盖章）

联系电话：            年   月   日

房屋信息记录情况

县住房保障部门核查

11、申请人房屋登记信息               2、申请人及原配偶享受房改房和保障性住房情况

经办人：                      （单位盖章）

联系电话：                   年    月    日

县住房和城乡规划建设局意见

经审核，该申请家庭已经通过城区街道办事处或乡镇人民政府初审，并经县民政部门、住房保障部门复核合格，无自有住房（单身家庭填写：父母住房家庭人均住房建筑面积为     平方米），属于第     类申请家庭，符合公共租赁住房申请条件，并已于      年     月    日至     年    月   日进行了公示，公示期满无异议或异议不成立，同意该申请家庭申请租赁一套公共租赁住房。

经办人：                 （单位盖章）

联系电话：               年    月    日