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食品小作坊登记示范性文本
日期:2017-12-27 16:21:07
来源:宾阳县食药监局
发布:食品药品监督管理局
点击:

 

 

 

广西壮族自治区食品小作坊登记

 

申请表

 

(填写范本)

 

■首次申请           □延续申请

 

 

 

食品小作坊名称:南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂

申请人(负责人):             张三                

联系电话:  (0771)1234567  

申请日期:        2017年 07月03日          

 

 

 

 

 

 

广西壮族自治区食品药品监督管理局制


 

 

食品小作坊

名     称

南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂

生产地址

南宁市兴宁区三塘镇那况村3队

社会信用代码

123456789012345678

法定法定人

(负责人)

张三

固定电话

(0771)1234567

手机

12345678901

身份证号码


联 系 人

李四

固定电话

(0771)1324567

手机

13245678901

加工场地性质

(在相应□打√)

■自有 □租赁

加工场地总面积(㎡)

300

加工食品类别名称

加工食品品种明细

粮食加工品[小麦粉]

通用(普通粉)

拟销售范围

□本乡镇(街道)  □本县(市、区)    □本县(市、区)外

 

 

 

序号

姓  名

身份证号码

文化程度

是否有健康证

1

张三

123456789012345678

高中

2

李四

124356789012345678

大专

3

王五

123465789012345678

高中

4

赵六

123456879012345678

初中

5

高七

123456780912345678

初中

一、生产设备、设施


序 号

名 称

用 途

规格/型号

数 量

备注


1

超声波振动筛

筛选

100-500mesh/600

2



2

比重去石机

去石

1100(kg/h)/XFT系列50(A)

2



3

磁辊磁选机

(永磁铁)

磁选

φ300

2



4

磨粉机

研磨

800*500*300(mm)/ ZF-15

2



5

平面回转筛

高选

VBJ800×1500/800×1500

2



二、原辅料、食品添加剂、包装材料


序号

名 称

用 途

规格/型号

备注


1

小麦

原料

50kg/包



2

过氧化苯甲酰

增白剂

500g/袋



3

PE( 聚乙烯)

包装袋

包装

100m/扎



























三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图(另附页,其中生产场所平面图要标注周边25米范围内的空间布局)


申请材料真实有效性声明

 

按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求,本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效(复印件内容与原件相符),如有虚假成份,本人愿承担相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

                                  

 

 

负责人(签名):张三

                                           2017年07月03日



















 

备注:1.本表适用于首次申请和延续申请登记,在相应的“□”

里打√。

2.作首次申请时,表格中所列全部事项应逐一详实填写。

3.作登记延续申请时,若生产设施设备、生产工艺流程、

生产场所及设备布局发生表化的,应如实提供材料;若未

发生变化的,应提交表中相关事项未发生变化的声明(声

明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定)。


 

 


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