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网络食品交易主体备案登记表(自建平台)填写样板
日期:2017-12-27 16:22:06
来源:宾阳县食药监局
发布:食品药品监督管理局
点击:

网络食品交易主体备案登记表(填写范本)

1.公司全称(盖章)

广西×××公司

2.申请备案类型及随ICP变化履历

(1)备案类型

□网络食品交易第三方平台提供者备案(简称:A类备案)

■通过自建网站交易的食品生产经营者备案(简称:B类备案)

(2)备案履历

■新办  □变更  □注销  □补办

3.法定代表人(负责人)信息

姓    名

张三

性    别

职    务

总经理

身份证号

123456789012345678

办公电话

(0771)1234567

手 机 号

12345678910

4.《营业执照》等主体资格证件主要信息

(1)编号(全国统一社会信用代码)

123456789012345678

(2)主体全称

广西×××公司

(3)法定代表人

张三

(4)住所(注册地址)

广西南宁市××区××路××号

(5)经营(业务)范围

互联网信息服务、×××、×××

(6)有效期

2013年03月02日至2018年03月01 日

(7)发证机关

南宁市工商行政管理局

5.增值电信业务经营许可证(简称:ICP许可证)或者非经营性互联网信息服务备案号(简称:ICP备案号)主要信息

(1)许可证编号或备案编号

桂ICP许××××××××号

(2)公司名称

广西×××公司

(3)法定代表人

张三

(4)注册住所

广西南宁市××区××路××号

(5)业务种类

信息服务业务(不含×××服务)

(6)业务覆盖范围

(服务项目)

广西、×××(因特网信息服务,包括网上商城;×××)

(7)网站中文名称

××××××网

(8)网站域名(多个时用分号分隔)

xxx.com; xxx.cn; xxx.org;

(9)IP地址(多个时用分号分隔)

xxx.xxx.xxx.xxx(这里的x只能是阿拉伯数字)

(10)网站接入服务提供单位名称

××××××公司(单位)

(11)网站接入方式

■虚拟主机  □主机托管  □专线  □其它方式

(12)服务器放置地

广西南宁市××区××路××号××楼××号房

(13)网站首页网址

http://www.xxx.cn

(14)许可证(备案)有效期

××××年××月××日至××××年××月××日

(15)发证(备案)机构

广西壮族自治区通信管理局

6.食品生产经营许可证(备案证)主要信息(B类备案者填写)

(1)《食品生产许可证》

编号

SC12345678901234

(2)《食品经营许可证》

编号

JY12345678901234

(3)其它食品生产经营相关合法凭证

编号或具体描述


7.食品安全管理机构或者专职管理员

机构全称

广西×××公司网上商城运管部

机构负责人

或专职管理员

李四

性别

职务

部长

手机号

12345678901

办公电话

(0771)1234567

电子邮箱

123456@163.com

邮编

530028

通信地址

广西南宁市××区××路××号

8.申请人声明

以上所填报信息真实、合法、有效。

法定代表人(签名)  张三               2016年12月01日

9.备案机关意见

□符合要求,给予备案。

□不符合要求,不予备案。理由为:

(备案专用章)

经办人(签名):               窗口负责人(签名):

年   月   日

10.赋备案编号

桂网食备                       号

日期

年   月   日

注:本表应一式两份填写,申请人和备案机关各存一份。

 


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