首页 > 办事服务 > 民生领域服务 > 医疗健康 > 食品药品安全 > 政策法规及解读 > 正文
小餐饮登记示范性文本
日期:2017-12-27 16:23:03
来源:宾阳县食药监局
发布:食品药品监督管理局
点击:

广西壮族自治区小餐饮登记申请表(填写范本)

√新办        □延续        □变更        □补办       □注销

 

字号名称:南宁市××××米粉店

申请日期:2017年7月1日

敬  告

 

1.申请人在签署文件和填写本申请登记表前,请认真阅读《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》《广西壮族自治区小餐饮登记管理暂行办法》等规定,并确知享有的权利和应承担的义务。

2.申请人所提交的材料应当真实、合法、有效,符合相关法律、法规规定,并对因提交虚假文件、证件等所引发的一切后果承担相应的法律责任。

3.提交的申请材料、证件应当是原件,如需提交复印件的,应当在复印件上注明与“与原件一致”,并由申请人或者委托代理人签名(盖章)。

4.提交的申请文件、证件应当使用A4纸。

5.申请书应当使用碳素笔填写或者打印,但签名必须由本人书写。填写应当字迹工整,空格处以“无”字填写。

 

广西壮族自治区食品药品监督管理局制

 

填报须知

 

一、首页填入申请书类型:新办、延续、变更、补办、注销。

二、经营者字号名称、社会信用代码(营业执照号)、法定代表人(负责人)、经营地址按营业执照对应栏目填写。其中,已取得社会信用代码的填写社会信用代码;未取得的,填写营业执照号。

三、达到办理食品经营许可证要求从事餐饮服务经营活动的,不适用本申请登记表。

四、填写内容有“□”的,请根据实际情况勾选相应的申请项。

另附流程布局等经营情况说明材料的,可后续页。

 

 

 

 

 

 

 


  

 

经营者

字号名称

南宁市××××米粉店

社会信用代码

(营业执照号)

450000302851918

业务办理

类    型

√新办    □ 延续    □变更    □补办    □注销   

变更内容

□字号名称          □社会信用代码(身份证号码)

□法定代表人(负责人)  □业态类别

□经营地址       □地址门牌号(实际经营场所未改变)        

补  办

原  因 

□《小餐饮登记证》遗失

□《小餐饮登记证》损坏

登记证编号

(注销填写)


经营场所

地    址

南宁市青秀区大中富乐路524号 

经营场所使用面积

 36 平方米

法定代表人

(负责人)

姓  名

张三

固定电话/手  机

0771-234567

证  件

类  型

身份证

证件号码

12345678910123

业态类别

□小餐馆      √ 小吃店     □农家乐

流程布局、设施设备等经营条件变化声明(变更、延续时填写)

√有(另附变化情况说明材料)

□无

后附提交流程布局、设施设备全景布局图(相片)。    √ 有     □无  

小餐饮登记证取得方式       √ 政务窗口获取   □审批系统内自行下载

申请人委托他人办理登记申请的,应当后附提交授权委托书以及申请人和代理人的身份证明材料。             √ 有      □无

申请材料真实性声明

 

按照《广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例》要求,本申请人提出小餐饮登记申请。本申请登记表中所填内容及所附资料均真实、有效(复印件与原件相符)。如有虚假,本人愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

     

 

 

 

 

 

 

 

申请人签字(盖章):                   代理人(盖章):

      年   月   日                                年   月   日

 


  

从业人员情况登记表

 

序号

姓名

性别

民族

户籍登记住址

证件

类型

证件号

职务

联系电话

任免单位

健康证编号

工种

发证

单位

1

张H

广西A市B县C镇

身份证

12345678910123

班长

0771-234567

南宁市××××米粉店

645881

厨师

广西A市疾控中心

2

李K

广西B市B县E镇

身份证

33145678910123

副班长

0771-234567

南宁市××××米粉店

645882

厨师

广西A市疾控中心

3

王Q

广西C市B县C镇

身份证

45645678910123

副班长

0771-234534

南宁市××××米粉店

645883

厨师

广西A市疾控中心

4

张A

广西A市C县Q镇

身份证

12345671238910

0771-234567

南宁市××××米粉店

645881

厨师

广西A市疾控中心

5

李A

广西B市C县I镇

身份证

91033145678123

0771-234567

南宁市××××米粉店

645882

厨师

广西A市疾控中心

6

王B

广西C市C县C镇

身份证

45645610789123

0771-234534

南宁市××××米粉店

645883

厨师

广西A市疾控中心

7













8













9













10













 


  

从业人员健康证复印件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保证申明

 

申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

 

 

申请人(签名):张三        法定代表人(负责人或业主)(签名):张三

2017年 7 月 1 日    

 


  

流程布局、设施设备全景布局图(相片)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

保证申明

 

申请人保证:本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。

 

 

申请人(签名):张三        法定代表人(负责人或业主)(签名):张三

2017年 7 月 1 日    

 

委托书

 

兹委托  李四   (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理              (名称)   南宁市××××米粉店    的《小餐饮登记证》申请相关手续。

委托事项及权限:

1.√ 同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;

2.√ 同意□不同意修改自备材料中的填写错误;

3.√ 同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;

4.√ 同意 □ 不同意领取《小餐饮登记证》和有关文书;

5.其他委托事项及权限(请详细注明): 无           

委托的期限:自2017年7月1日至2016年10月1日

委托代理人签字: 李四                  

委托代理人联系方式:固定电话 0771-2345671     

          移动电话 56789432101         





 


 


委托人签字或加盖公章:张三

 

217年 7 月 1 日

 

 

备注:1.委托人是指申请人。申请人是法人和经济组织的由其盖章;申请人是自然人的由其本

人签字或盖章。

2.委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;第5项按授

权内容自行填写。

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


         (委托代理人身份证明复印件粘贴处或A4身份证复印件)    



  

《小餐饮登记证》申请审核意见表

字  号

名 称


法定代表人(负责人)


社会信用代码

(营业执照号)


住    所

      省(区/市)        市       县(市、区)     乡(镇/街道)

        村(路/街)         门牌号码       

经营地址

广西壮族自治区     市     县(市、区)     乡(镇/街道)

        村(路/街)       门牌号码

业态类别


是否现场

核    查

□是   □否

现场核查

日    期


现场核查

负责人


核查结论


受理意见

 

 

 

受理人员签字:         年  月  日

审查意见

 

 

 

审查人员签字:                 年  月  日

核准意见

 

 

 

 

审核人员签字:

 

年  月  日

 

 

 

审批人员签字:

 

年  月  日

备    注








  

核发《小餐饮登记证》情况登记表

 

发证人员签字


发证日期

年    月    日

领取登记证情况

 

本人领取了登记证1份。

 

 

 

领取人签字(盖章):

年    月    日

领取人身份证明复印件粘贴处

备注








 

 

 


站点地图

X